FICHA DE INSCRIÇÃO - SÃO SILVINA 31/12/2017
Nome: _______________________________________________
Nome: _______________________________________________
RG:
__________________________CPF:_____________________
Nasc.:_____/_____/_____ Masc.: ( ) Fem.: ( )
Cidade:______________ CATEGORIA:
Até 2000( ) 1999
á 1992( ) 1991 á 1982 (
) 1981 á 1972 ( ) 1971 á 1962 ( )
E-mail:
__________________________________________
Declaro que: 1) disputa esta prova por
livre e espontânea vontade, isentando de quaisquer responsabilidades os
Organizadores, Patrocinadores, Apoiadores, em meu nome e de meus herdeiros; 2)
gozo de boa saúde, conforme aprovação obtida em consulta medica(s) ; 3) treinei
apropriamente para a prova, conforme inequívoco conhecimento técnico que possuo
sobre meu desempenho; 4) conheço todas as regras de segurança, área de acesso
permitida e restrições de participação, sendo o mesmo de minha
responsabilidade; 5) estou ciente do regulamento da prova e seu conteúdo; 6)
assumo todas as despesas decorrentes de minha participação,
tais como despesas de viagem, hospedagem, alimentação, traslados, seguros,
assistência medica e quaisquer outras despesas necessárias ou provenientes da
minha participação no evento, antes, durante ou depois do mesmo; 7) isento os
Organizadores, Apoiadores e Realizadores de quaisquer responsabilidade sobre
objetos deixados por mim no guarda-volumes, tendo obtido orientação para não
deixar nada de valor nos guarda-volumes; 8) estou ciente que os Organizadores,
Patrocinadores, Apoiadores e Realizadores não se responsabilizam por
prejuízos ou danos causados a
mim ou a terceiros por mim causados, sendo de minha única e exclusiva
responsabilidade; 9) autorizo por este meio a utilização de qualquer
fotografia, filme ou outra gravação contendo imagens da minha participação
neste evento para finalidades legitimas, autorizando a sua utilização pelos
Organizadores, Patrocinadores,
Apoiadores e Realizadores para divulgação do evento através de veículos
impressos, televisivos, internet ou outros meios eletrônicos, bem como cedo,
por este instrumento, todos os direitos
de utilização de minha imagem, renunciando ao recebimento de qualquer renda que
vier a ser auferida com materiais de divulgação, campanhas, transmissão
televisiva, clippings, reapresentações e jornalismo, em qualquer tempo e mídia
atualmente disponível ou que venham a ser criados para este e os próximos
eventos; 12) as informações aqui
prestadas são verdadeiras, bem como os dados por mim fornecidos e
conferidos, assumindo total responsabilidade sobre os mesmos.
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Local e data
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